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ITヘルスケア学会 入会申込書

会員種別
一般会員 学生会員 団体会員 賛助会員
氏名
漢字
例：学会　太郎
 性別 男 女
カナ
例：ガッカイ　タロウ
生年月日
　（西暦年/月/日を半角で入力してください）
連絡先
自宅 所属先　（郵便物が確実に届くところ）
連絡方法
e-mail のみ 郵送のみ e-mail と郵送
e-mail
半角で入力してください
所属 名称
所属先は、必ず記入して下さい
住所
自宅
 住所
事務局へのご連絡（学生会員は学年・卒業予定時期を記載してください）

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